Metoda reinsercji więzadła krzyżowego przedniego (ACL Internal Brace)

Naprawa więzadła krzyżowego przedniego (ACL Internal Bracing) to metoda leczenia operacyjnego, która w nowoczesny sposób pozwala zachować zerwane więzadło bez przeszczepu!

Proponowana przez amerykańską firmę Arthrex technika przyszycia oderwanego więzadła krzyżowego przedniego jest z powodzeniem stosowana u wybranych pacjentów. Nie wymaga ona wycinania uszkodzonego więzadła, pobierania przeszczepów własnych ścięgien lub innych tkanek dawcy. Polega na przyszyciu zerwanego więzadła do miejsca, z którego zostało oderwane. Do czasu wygojenia zabezpieczane jest wewnętrzną ortezą (taśma Internal Brace), stąd nazwa metody. Pozwala ona uzyskać zaraz po operacji dużą wytrzymałość naprawionego więzadła, umożliwiając szybką rehabilitację. Niewielki rozmiar zabiegu, nieporównywalny do klasycznej rekonstrukcji, jest dodatkowym atutem tej nowoczesnej metody.

Naprawa więzadła krzyżowego przedniego jest możliwa głównie w przypadku świeżych urazów. Dotyczy to sytuacji w których doszło do tzw. awulsji, czyli oderwania więzadła od kości wewnątrz stawu kolanowego. Uszkodzenie musi być dotyczyć przyczepu udowego (bliższego). W tej sytuacji nie jest wymagany przeszczep więzadła, a wykonywana jest jego reinsercja, czyli przyszycie. Ze względu na duże siły działające na więzadło jest dodatkowo zabezpieczane taśmą o wysokiej wytrzymałości na rozciąganie.

Całość wykonywana jest w sposób artroskopowy, również przyszycie zerwanego więzadła do jego miejsca anatomicznego przyczepu. Ta nowoczesna procedura operacyjna jest możliwa dzięki nowoczesnym biomateriałom, które umożliwiają bezpieczne i wytrzymałe zszycie więzadła krzyżowego przedniego, zabezpieczając jego wygojenie.

Zobacz rekonstrukcję ACL krok po kroku: Internal Brace ACL – Technika Operacyjna

Niezwykle istotny jest dobór pacjentów, którzy mogą przejść naprawę więzadła krzyżowego przedniego. Najistotniejsze czynniki to czas od urazu oraz rodzaj uszkodzenia samego więzadła.

Najlepsze wyniki uzyskiwane są w pierwszych 3 tygodniach po urazie oraz uszkodzeniem więzadła w odcinku bliższym- przyczepu do kości udowej. Ze względu na ten dość krótki okres niezwykle istotny jest szybki dostęp pacjenta do informacji o możliwości leczenia tą metodą oraz krótkie oczekiwanie na badanie rezonansu magnetycznego, no i oczywiście samą operację.

Czynniki, takie jak: wiek, poziom aktywności, mechanizm urazu muszą również być brane pod uwagę przy wyborze techniki operacyjnej.

Szerzej o objawach uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego przeczytasz tutaj.

Wstępną kwalifikację do metody naprawy więzadła krzyżowego przedniego Internal Brace uzyskuje się za pomocą badania rezonansu magnetycznego (MRI). Listę pracowni rezonansu magnetycznego współpracujące z chirurgia-kolana.pl celem właściwej oceny więzadła celem przydatności do metody naprawy Internal Brace znajdziesz tutaj.

 

Ostateczną decyzję o możliwości przeprowadzenia naprawy więzadła krzyżowego przedniego podejmuje lekarz ortopeda śródoperacyjnie, oceniając rodzaj uszkodzenia,  jakość tkanki więzadłowej, długość oraz mobilność uszkodzonego więzadła.

Na podstawie tych informacji szacuje prawdopodobieństwo przyrośnięcia więzadła do kości udowej.

 

Jeśli uszkodzone więzadło jest za krótkie, zbyt mało ruchome, mocno uszkodzone, a co za tym idzie prawdopodobieństwo skutecznej naprawy jest niskie, ortopeda przeprowadzi on rekonstrukcję więzadła krzyżowego przedniego metodą klasyczną, z pobraniem przeszczepów podczas tej samej operacji.

 

Ta metoda leczenia jest odpowiednia dla pacjentów w każdym wieku, również dla dzieci, dla wszystkich poziomów aktywności fizycznej i sportowej.

Jest użyteczna zarówno dla izolowanych uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego, jak i urazów wielowięzadłowych.

 

Rekonstrukcja a reinsercja

 

Te dwa terminy nie oznaczają tego samego, mimo że podobnie brzmią.

Rekonstrukcja oznacza metodę leczenia wtórnego w stosunku do całkowicie uszkodzonego więzadła, najczęściej wszczepem własnych ścięgien bądź sztucznych materiałów.

Reinsercja oznacza naprawę, czyli przyszycie oderwanego więzadła krzyżowego umożliwiające jego wygojenie i podjęcie funkcji takiej, jak przed urazem.

 

Dobór pacjentów

 

Nasze doświadczenia pokazują, że krytycznie ważny w powodzeniu leczenia jest dobór pacjenta. Zasadniczo do metody ACL Internal Brace kwalifikują się osoby, których uszkodzenie dotyczy odcinka bliższego więzadła krzyżowego przedniego (typ I). Więzadło krzyżowe przednie dodatkowo charakteryzować się musi doskonałą jakością tkanki oraz wystarczającą długością, by móc zbliżyć oderwany koniec do miejsca jego naturalnego przyczepu. Takie warunki występują zazwyczaj w pierwszych trzech miesiącach po urazie. Zdarzają się również w przypadku uszkodzeń przewlekłych, gdy więzadło krzyżowe przednie przyrasta do więzadła krzyżowego tylnego (fenomen Witecka).

Wstępną kwalifikację przeprowadza się na podstawie badania rezonansu magnetycznego oraz badania klinicznego.

Badanie MRI jest złotym standardem w diagnostyce uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego, jednak ocena typu i miejsca jego uszkodzenia wymaga od radiologa opisującego badanie dużego doświadczenia. Przede wszystkim musi mieć on świadomość czego poszukiwać na obrazach i co jest ważne dla pacjentów, którzy mogą kwalifikować się do naprawy więzadła krzyżowego przedniego. Dlatego warto zaznaczyć na skierowaniu do pracowni MRI prośbę o ocenę miejsca uszkodzenia więzadła krzyżowego (TYP I).

Najlepiej wykonywać badanie w ośrodku mającym doświadczenie w kwalifikacji do metody reinsercji ACL. Listę pracowni współpracujących z chirurgia-kolana.pl znajdziej tutaj.

Drugim elementem kwalifikującym do leczenia operacyjnego jest badanie kliniczne wykonywane przez ortopedę. Składa się ono z szeregu testów określających stan i stabilność stawu kolanowego. Szczegółowo o objawach uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego możesz przeczytać tutaj.

 

Technika operacyjna

Zabieg wykonywany jest w technice artroskopowej. Jest to małoinwazyjny sposób operacji endoskopowej polegający na wprowadzeniu do stawu kamery i narzędzi średnicy około 4mm. Pozostawia więc tylko niewielkie ślady na skórze. Uszkodzone więzadło obszyte zostaje specjalną nicią i przymocowane do miejsca, z którego zostało oderwane. Dodatkowo przez 3,5mm kanały w kości udowej i piszczelowej zostaje wprowadzona taśma Internal Brace zabezpieczająca więzadło, zakotwiczona w kości na dwóch jej końcach.

Niekiedy uszkodzona zostaje tylko część więzadła krzyżowego przedniego (pęczek tylno- boczny lub przednio- przyśrodkowy). Wówczas naprawy wymaga jedynie uszkodzony fragment, zdrowy pozostaje nietknięty. W rzadkich przypadkach można łączyć technikę reinsercji i rekonstrukcji, naprawiając jeden z pęczków, a rekonstruując drugi.

Zobacz rekonstrukcję ACL krok po kroku: Internal Brace ACL – Technika Operacyjna

A co jeśli jednak rekonstrukcja?

Nie wszyscy pacjenci kwalifikują się do pierwotnej reinsercji (naprawy) metodą Internal Brace. U pacjentów nie spełniających kryteriów do reinsercji metodą Internal Brace, wykonywana jest rekonstrukcja więzadła krzyżowego, najczęściej z użyciem własnych ścięgien pacjenta.  Oprócz oczywistych zalet klasycznej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, która przez lata była złotym standardem w przypadku niestabilności stawu kolanowego, są niestety również jej wady. Do nich zalicza się brak zachowania czucia głębokiego w stawie kolanowym, brak możliwości odtworzenia naturalnego ruchu w stawie. Rekonstrukcja nie zapobiega zmianom zwyrodnieniowym oraz zwiększa problemy podczas operacji w przypadku ponownego zerwania więzadła krzyżowego przedniego. Opracowania naukowe pokazują, że około 10% pacjentów poddanych rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, w wyniku niepowodzenia leczenia wymaga ponownej operacji rekonstrukcyjnej. Odsetek niepowodzeń u pacjentów poddanych operacji reinsercji Internal Brace jest nieco niższy, lecz operacje rewizyjne (ponowne) obarczone są dużo niższym ryzykiem, ze względu na to, że mają charakter operacji pierwotnej, tzn. traktowane są jakby nie była wcześniej wykonywana rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego.

 

Okazuje się, że stabilność i zadowolenie pacjenta są podobne w metodzie rekonstrukcji i reinsercji, przy czym Internal Bracing ma wszystkie zalety opisane powyżej. Po metodzie reinsercji Internal Bracing statystycznie więcej pacjentów wraca do aktywności sportowej sprzed urazu.

 

 

Rehabilitacja

 

Prawidłowo przeprowadzona naprawa więzadła krzyżowego przedniego jest wystarczająco wytrzymała, aby umożliwić wczesne ćwiczenia zakresu ruchu, częściowe obciążanie, jakkolwiek w ortezie stawu kolanowego.

Dla względów bezpieczeństwa naprawionego więzadła zaleca się zabezpieczanie stawu kolanowego ortezą do 4-6 tygodnia po operacji.

Stopniowo wprowadza się również ćwiczenia zakresu ruchu.

Ze względu na małoinwazyjną technikę operacyjną którą jest artroskopia, a także brak objawów ubocznych związanych z pobraniem ścięgien, postęp rehabilitacji jest szybki, a dolegliwości bólowe czy ograniczenie zakresu ruchu czy możliwości chodzenia zaskakująco niewielkie.

 

 

 

Podsumowanie

 

Artroskopowa, pierwotna reinsercja (naprawa) więzadła krzyżowego przedniego jest znakomitą opcją leczenia uszkodzeń więzadła oderwanego od kości udowej. Zachowanie własnego ACL ma wiele zalet dotyczących wrodzonych funkcji takich jak czucie głębokie (propriocepcja) i niepowtarzalna biomechanika oraz biologia samego więzadła.

Kwalifikacja do zabiegu przebiega głównie na podstawie badania rezonansu magnetycznego (MRI).

Najlepiej wykonywać ją do 6 tygodnia po urazie lub w szczególnych przypadkach później.

Sama operacja jest wykonywana techniką małoinwazyjną (patrz artroskopia), nie wymaga pobierania przeszczepów i w sensie formalnym nie jest rekonstrukcją, lecz naprawą (reinsercją).

Zabezpieczenie naprawionego więzadła taśmą Internal Brace jest dodatkowym atutem, pozwalającym na bezpieczne i szybkie uruchomienie operowanego stawu w procesie rehabilitacji.

Jednym zdaniem- wszystkie osoby, które spełniają kryteria naprawy uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego zachęcam do rozważenia takiego leczenia.

internal barcing ACL
internal brace ACL

Zdjęcie A: Wygojone więzadło krzyżowe przednie po leczeniu metodą Interanal Brace

 

Tabela 1. Wskazania i przeciwwskazania do szycia więzadła krzyżowego przedniego metodą Internal Brace

Wskazania Przeciwskazania absolutne
Oderwanie (awulsja) od kości udowej Uszkodzenia tkanki części środkowej więzadła
Dobra jakość tkanki więzadła Niedostateczna jakość tkanki więzadła
Uszkodzenia przewlekłe z więzadłem krzyżowym przednim przyrośniętym do więzadła krzyżowego tylnego Ponowne zerwanie przyszytego więzadła
Wszystkie grupy wiekowe
Izolowane uszkodzenia ACL oraz uszkodzenia ACL w uszkodzeniach wielowięzadłowych

 

Tabela 2. Zalety i wady reinsercji ACL metodą Internal Brace

Zalety Wady
Krótki czas trwania zabiegu (50-70 min) Tylko wybrana grupa kwalifikujących się pacjentów
Minimalna inwazyjność (bez pełmowymiarowych kanałów kostnych) Nieznane wyniki obserwacji >5 lat, ze względu na nowoczesność metody
Brak objawów niepożądanych związanych z pobraniem przeszczepów ścięgien
Wczesne ćwiczenia zakresu ruchu z zabezpieczeniem przyszyte
Taśmę zabezpieczającą można usunąć bez uszkadzania zagojonego więzadła jeśli zajdzie taka potrzeba
W żaden sposób nie ogranicza ewentualnej klasycznej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, jeśli zajdzie taka potrzeba
Leczenie oszczędzające chrząstkę wzrostową kości, co jest szczególnie ważne u dzieci
Znacząco szybsza rehabilitacja niż przy klasycznej rekonstrukcji ACL
Zapobiega przyszłemu rozwojowi choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego
Zachowuje naturalną biomechanikę oraz czucie głębokie w stawie (propriocepcję)